Publicado originariamente en Journal of Critical Psychology, Counselling and Psychotherapy (junio de 2012)
Somos un grupo de psicólogos: clínicos, consultores, académicos. Este manifiesto pretende mostrar qué significa entender el malestar desde una perspectiva social materialista. Es un intento de abordar lo que consideramos una crisis en la explicación psicológica, comenzando por idear una psicología apropiada para los grandes problemas de nuestro tiempo.
- 1. Las personas son seres materiales y sociales.
Somos cuerpos que sienten y padecen en un mundo social. La respuesta corporal, en la forma de sentimientos, es el aspecto más fundamental del ser humano. Sin embargo, los cuerpos no pueden hablar y los sentimientos son difíciles de traducir en palabras. Aquello que se pone en palabras, nuestro discurso interno o nuestros comentarios sobre las acciones propias o ajenas tienen un origen social: nuestros pensamientos son configurados por los recursos culturales adquiridos y son influidos por experiencias del mundo material y social. El discurso interior es principalmente retrospectivo, es una representación de lo que ya ha ocurrido. Hacer esto puede servir como una herramienta para guiar nuestras acciones, y de este modo puede tener una cierta influencia sobre circunstancias futuras.
Normalmente nos es difícil explicarnos cómo y por qué sentimos, o por qué sentimos del modo que lo hacemos. Estados emocionales complejos pueden surgir espontáneamente como respuesta a sutiles situaciones ambientales, o a hechos pasados que han sido olvidados y que no relacionamos con nuestra experiencia actual (Damasio, 1999; Kagan, 2007). Con frecuencia, no advertimos la cantidad de experiencias que nos influyen, debido a su complejidad o bien, en el caso de la publicidad y los discursos políticos, por la manipulación deliberada de quienes detentan el poder (Caldini, 1994; Freedland, 20120; Jones, 2011).
Como cuerpos, somos individuos unitarios. Pero la individualidad se configura a través de la relación social. Nuestra individualidad irrepetible es una consecuencia social y material.
- 2. El malestar aparece de fuera hacia dentro.
El malestar no es la consecuencia de debilidades o defectos internos. Muchas terapias psicológicas asumen que la causa y la experiencia de la angustia están dentro de la persona. Esto ofrece una bese legítima a los terapeutas para su intervención: podemos actuar sobre los individuos, pero no sobre las circunstancias sociales o materiales. Los enfoques terapéuticos, si no atribuyen el malestar a algún tipo de defecto emocional (aunque adquirido), lo atribuyen a un fallo cognitivo, con intervenciones que buscan reestructurar el proceso cognitivo de la persona. Algunas alternativas, como los enfoques sistémicos, reconocen que las dificultades no surgen en el individuo sino en sus relaciones e interacciones (que están poderosamente influidas por las circunstancias sociales, culturales y materiales). De manera similar, los enfoques comunitarios localizan el problema en las estructuras sociales, en las circunstancias materiales y en las relaciones de poder. Sin embargo, incluso estos enfoques están necesariamente limitados por el hecho de que operan en el nivel de influencia más próximo a la vida de la persona. Para provocar un cambio real y duradero es necesario actuar sobre factores más alejados, a través de reformas políticas y sociales más amplias.
El hecho de que algunos sobrevivamos ilesos a experiencias adversas mientras otros se hunden en la confusión o la desesperación podría tomarse como una prueba de la existencia de cualidades personales como autoestima, fuerza de voluntad, o (más de moda) “resiliencia”. Sin embargo, es mucho más sencillo y más creíble apuntar a ventajas adquiridas con el tiempo a partir del ambiente socio-material que plantear misteriosas cualidades personales surgidas desde dentro.
- 3. El malestar psíquico se produce por las influencias sociales y materiales.
Entre las influencias sociales y materiales se incluyen el trauma (accidentes, discapacidades, enfermedades graves, sucesos vitales), el abuso, la negligencia y las desigualdades de la sociedad (organizada en jerarquías de clase, género, raza, sexualidad y discapacidad). Cuanto más se nos somete a estas influencias, más probable es que la angustia aparezca. Para comprender los problemas de la gente, debemos siempre tener en cuenta sus circunstancias: sus vulnerabilidades sociales y materiales, su poder y sus recursos para evitar, tolerar o superar problemas.
El meta-análisis de Read, van Os, Morrison y Ross (2005) sugiere que al menos entre el 60 y el 70 por ciento de las personas que experimentan alucinaciones visuales o auditivas fueron agredidos física o sexualmente en la infancia. Estas evidencias han recibido menos atención que la visión dominante en psiquiatría, que retrata el malestar como una consecuencia de influencias biológicas o genéticas. Igualmente, las desigualdades sociales que excluyen y marginan aumentan las posibilidades de que se dé este malestar. Wilkinson y Pickett (2009) mostraron que en aquellas sociedades con mayores diferencias entre ricos y pobres es más alta la prevalencia de problemas de salud. Los efectos del trauma, de las desigualdades y de los sucesos vitales interactúan con los menos visibles y cuantificables efectos de la relación con los padres, las amistades, la crianza y los cuidados. Esta es una razón de por qué “idénticos” sucesos causan malestar en unas personas y no en otras.
- 4. El malestar es posibilitado por la biología, pero no causado primariamente por ella.
Toda experiencia es posibilitada por la biología, pero “posibilitar” no es lo mismo que causar. Para un pequeño número de diagnósticos “orgánicos” (sífilis, síndrome de Korsakoff, demencias…) se han identificado causas biológicas. Pero para la abrumadora mayoría de diagnósticos “funcionales” no hay prueba consistente. En palabras del psiquiatra Kenneth Kendler (2005, p.434-5): “Hemos buscado grandes y simples explicaciones neuropatológicas para los problemas psiquiátricos y no las hemos encontrado. Hemos buscado grandes y simples explicaciones neuroquímicas para los trastornos psiquiátricos y no las hemos encontrado. Hemos buscado grandes y simples explicaciones genéticas para los trastornos psiquiátricos y no las hemos encontrado”.
Esto no significa que la biología deba ser ignorada, como suele ser el caso en las ciencias sociales y en la psicología (sobre todo en la psicología cognitiva). Los psicólogos deben tratar de entender cómo el malestar es producido por una socialización adversa de nuestras capacidades biológicas, más que por el deterioro, enfermedad o fallo de estas capacidades.
- 5. El malestar es influido por la biología en la medida en que las personas tienen diferentes capacidades biológicas.
Algunas capacidades biológicas adquiridas facilitan la interacción con el mundo y protegen del malestar. Por ejemplo, puede ser una ventaja poseer belleza física según los estándares convencionales, alguna habilidad deportiva o musical, o habilidades intelectuales inusuales. Más importante quizá sea que la ausencia (percibida) de estas virtudes pueda minar la autoestima y hacer a la gente más vulnerable al malestar. La variación biológica interactúa con las circunstancias sociales y materiales creando o protegiendo contra el malestar.
La investigación genética molecular tiende a descubrir que las diferencias genéticas son pequeñas, inespecíficas y causadas por múltiples secuencias de ADN, siempre dependientes de la mediación del ambiente. Los factores biológicos influyen en la susceptibilidad al estrés, pero esto no es simplemente una cuestión de ventaja biológica objetiva que pueda ordenar a la gente en una escala de excelencia. El valor depositado en las capacidades biológicas es siempre una valoración social, y sus efectos siempre dependen de circunstancias sociales y materiales.
- 6. El malestar no encaja en categorías diferenciadas o diagnósticos.
Dada una misma etiqueta (TDAH, esquizofrenia, anorexia), se dan similitudes entre las experiencias de los individuos. Sin embargo, la extraña noción de que el malestar puede dividirse limpiamente en sólidas categorías refleja la creencia errónea de que está causado por patologías o deterioros orgánicos. Una vez que se entiende el malestar como una experiencia material y socialmente generada, no hay razón para asumir que se ha de clasificar de este modo. Quizá por ello los diagnósticos psiquiátricos no son ni válidos ni replicables. Debido a esto, todos los beneficios que se aducen -con respecto a la etiología, el tratamiento, el pronóstico, la planificación de servicios, la comunicación interprofesional, la tranquilidad de usuarios y familias- quedan en entredicho.
El malestar existe en una dimensión continua junto con todas las demás experiencias. Su variabilidad refleja la complejidad de nuestro mundo social y material, la interacción fluctuante que experimentamos, y la identidad única y socializada que hemos adquirido. Sin embargo, dado que ocupamos el mismo planeta y pertenecemos a la misma especie, hay similitudes en nuestras experiencias de malestar. Estas reflejan capacidades compartidas: sentir tristeza cuando nos abandonan, enfado cuando nos insultan, vergüenza de nuestra tristeza o temor a la ira, o bien sentirse tan superado por tal mezcla de emociones que hasta nuestras percepciones del mundo se distorsionen (Cromby y Harper, 2009). También reflejan las mismas relaciones de poder, interacciones sociales, circunstancias materiales, y las mismas posibilidades y vulnerabilidades que ocasionan.
- 7. El malestar es una forma encarnada de estar en el mundo.
El malestar es un reflejo de las experiencias producidas por las circunstancias materiales y sociales. Con todo, la neurociencia y la psicología social muestran que la mayor parte de nuestra experiencia no es accesible para nuestra introspección consciente. Así, cuando desde occidente se habla de bajos estados de ánimo normalmente se señalan y destacan sentimientos de inadecuación o culpa, mientras que en culturas no occidentales se enfatiza la fatiga y el dolor (Fancher, 1996; Kleinman, 1986; Watters, 2010). La psiquiatría sin embargo construye el malestar como una patología médica que es (primordialmente) tratable con fármacos. Aunque este enfoque reconoce que el cuerpo es el lugar donde se da el malestar, ignora el significado continuo de las circunstancias culturales, sociales y materiales.
La psicología cognitiva estudia procesos como la memoria, la percepción, el razonamiento y el juicio, y proporciona explicaciones psicológicas del malestar entendido como un problema o disfunción en el proceso cognitivo: errores en razonamiento, sesgos de atribución, generalización, etc. La terapia intenta corregir esos errores y restablecer el funcionamiento psicológico normal. Sin embargo, este enfoque pone demasiado énfasis en la psicología individual, en particular la conciencia, y confunde las causas materiales y sociales con efectos cognitivos, minimiza procesos corporales, e ignora casi por completo las causas materiales y sociales externas a la persona y su contexto cercano.
- 8. La conducta no puede separarse del contexto.
La habilidad para actuar siempre depende de los recursos sociales y materiales disponibles. En consecuencia, los efectos de nuestras acciones no dependen sólo de nuestras intenciones. También dependen de las intenciones y actos de otros, y de las oportunidades ofrecidas por el siempre cambiante mundo material y social. Una psicología adecuada debe por tanto reconocer una causalidad múltiple, compleja e incompleta. Debe reconocer la naturaleza impredecible de la interacción social, la influencia de las estructuras y relaciones sociales (Archer, 1995), y la influencia en constante cambio de la cultura. La psicología explica la actividad como si estuviera producida por el tipo de mecanismos causales que vemos en las máquinas. Al hacerlo, minimiza o ignora las circunstancias sociales y materiales, relativas a la cognición. Favorece las conceptualizaciones individuales, donde las influencias materiales aparecen como mero contexto.
En cambio, tanto los enfoques comunitarios como los sistémicos se enfocan en las circunstancias sociales y materiales, y tienden a ver la causalidad como circular, en lugar de lineal. Estos abordajes empiezan a entender cómo el malestar es afectado y afecta a los eventos vitales, a las ideas sobre uno mismo, sus relaciones, y sus situaciones sociales y culturales. No obstante, todas las terapias son limitadas en su capacidad para abordar las múltiples y complejas realidades históricas que provocan malestar.
- 9. El malestar no puede eliminarse a través de fuerza de voluntad.
La noción de fuerza de voluntad está contenida en muchas teorías psicoterapéuticas. La fuerza de voluntad constituye una misteriosa fuerza moral interior que no puede ser medida o demostrada porque, dejando aparte su utilidad social, no existe. Asumir que existe y apelar a ella en los pacientes, puede ser extremadamente cruel.
Aunque “la fuerza de la voluntad” no existe, sí que existe la “voluntad”, entendida como la experiencia de ser capaz de elegir y tomar decisiones. Pero sin capacidades, el ejercicio de la voluntad es imposible. Estas facultades pueden estar presentes en el mundo, o pueden haber sido adquiridos históricamente, incorporados gracias al compromiso. No seré capaz de hablar francés (o concebir una frase en francés) si no he estudiado y practicado el idioma. De manera similar, no seré capaz de comportarme con confianza si no he adquirido y asumido el tipo de experiencias que generan esa confianza.
El malestar no es una cosa, la fuerza de voluntad tampoco lo es. Se trata de términos que se usan para categorizar cómo las personas experimentan e interactúan con su ambiente social y físico. La fuerza de voluntad es la idea de que las elecciones de las personas dependen solamente de su fuerza interna, y no también de las circunstancias. Suponer que el malestar o la fuerza de la voluntad son cosas nos lleva inevitablemente a buscar soluciones individuales. Si el malestar y la fuerza de voluntad son vistos como procesos que conectan circunstancias materiales y sociales, encontraremos soluciones fuera de los individuos, en su mundo social y material.
- 10. El malestar no se puede curar con medicación o con terapia.
El malestar no es una enfermedad, así que no se puede curar. No se trata de malos genes, ni de cogniciones erróneas, ni de complejos de Edipo, sino el infortunio y el omnipresente abuso de poder que puede atrapar a algunos en la locura, la adicción o la desesperación. No son síntomas de una enfermedad: son estados del ser que muestran cómo podemos responder a la adversidad continuada. Son manifestaciones de problemas y abusos que se dan en las interacciones entre las personas, sistemas y recursos, no defectos de la persona.
Las bases empíricas más citadas que sustentan la medicación psiquiátrica y la psicoterapia son catálogos manifiestamente optimistas, plagados de procedimientos metodológicos inadecuados, resultados clínicos poco fiables de limitada importancia en la vida real, y la publicación selectiva de resultados favorables (Angell, 2004; Epstein, 2006; Kirsch, 2010). Cuanto más riguroso sea el estudio y cuanto más largo el seguimiento de las cohortes, más difícil es demostrar la superioridad del tratamiento en comparación con placebo o con otra alternativa.
- 11. La medicación y la terapia pueden lograr un cambio, pero no curan.
A veces, la medicación puede útilmente anestesiar el malestar, ofreciendo un respiro temporal. Durante estas cortas y químicamente inducidas vacaciones de su penuria, aquellos con recursos podrán iniciar cambios vitales que alivien sus problemas, o establecer trayectorias futuras positivas. Pero que esto ocurra no es simplemente función del medicamento, sino de los recursos disponibles y de las circunstancias en que se consume: consecuentemente, la medicación también puede empeorar las cosas (Moncrieff, 2008).
La terapia también puede ayudar, pero de nuevo no cura. Entendida de forma general, la terapia proporciona consuelo (no estás solo con tu aflicción), clarificación (hay razones conocidas para sentir de la manera que sientes) y ánimo (te voy a ayudar a lidiar con tus dificultades) (Smail, 2001b). En una sociedad atomizada, fragmentada, sin tiempo, donde la solidaridad y la colectividad escasean, estas funciones son valiosas. La terapia también puede ayudar identificando y ampliando recursos disponibles, y poniendo en cuestión discursos poco útiles (ejemplo: “eres vago”, “estás enfermo”, “eres culpable”, etc.).
- 12. El éxito de una terapia psicológica no es una cuestión de técnica.
Cuando la terapia ayuda, parece ser debido a dos tipos de factores: en primer lugar los relacionales (la natural compasión y comprensión humanas), y en segundo lugar los factores sociales y materiales. Está bien definido en la literatura que los pacientes que evolucionan mejor son generalmente jóvenes, atractivos, locuaces, inteligentes y exitosos (YAVIS) (Schofield, 1964). Por el contrario, aquellos con necesidades más complejas y que precisan una atención más prolongada son los que evolucionan peor (Davies, 1997; Hagan & Donnison, 1999). Si las personas tienen o pueden acceder a más recursos, tendrán más opciones de poner en práctica cualquier habilidad o conocimientos que hayan adquirido. Igualmente, la efectividad de la terapia dependerá de la interacción entre las circunstancias materiales o sociales y las resultantes capacidades o recursos que se puedan movilizar.
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